Rekomandime për menaxhimin e diabetit gjatë Ramazanit

Eshtë vlerësuar se ka 1.1-1.5 miliardë myslimanë në të gjithë botën, që përbëjnë 18-25% të popullsisë botërore . Agjërimi gjatë Ramazanit, një muaj i shenjtë i Islamit, është një detyrë e detyrueshme për të gjithë muslimanët e rritur të shëndetshëm. Një prevalencë 64.6% e diabetit në të gjithë botën (3) e shoqëruar me rezultatet e studimit të bazuar në popullatë të Epidemiologjisë së Diabetit dhe Ramazanit 1422/2001 (EPIDIAR), i cili tregoi (në 12,243 njerëz me diabet nga 13 vende islamike) që ∼43% të pacientëve me diabet të tipit 1 dhe ∼79% të pacientëve me diabet të tipit 2 të shpejtë gjatë Ramazanit (4), çojnë në vlerësimin se rreth 40-50 milion njerëz me diabet në mbarë botën agjërojnë gjatë Ramazanit.

Ramazani është një muaj me bazë hënore, dhe kohëzgjatja e tij varion midis 29 dhe 30 ditë. Koha e tij ndryshon në lidhje me stinët. Në varësi të vendndodhjes gjeografike dhe stinës, kohëzgjatja e agjërimit ditor mund të shkojë nga disa në më shumë se 20 orë. Myslimanët që agjërojnë gjatë Ramazanit duhet të përmbahen nga ngrënia, pirja, përdorimi i ilaçeve orale dhe pirja e duhanit nga paragjumi deri në perëndim të diellit; megjithatë, nuk ka kufizime në marrjen e ushqimit ose lëngjeve midis perëndimit të diellit dhe agimit. Shumica e njerëzve konsumojnë dy vakte në ditë gjatë këtij muaji, njëra pas perëndimit të diellit, referuar në arabisht si Iftar (prishja e vaktit të shpejtë) dhe tjetra para agimit, referuar si Suhur (parandjenjë). Agjërimi nuk ka për qëllim të krijojë vështirësi të tepërta tek individi musliman. Kurani posaçërisht i përjashton të sëmurët nga detyra e agjërimit (Kurani i Shenjtë, Al-Bakarah, 183–185), veçanërisht nëse agjërimi mund të çojë në pasoja të dëmshme për individin. Pacientët me diabet bien nën këtë kategori sepse çrregullimi i tyre kronik metabolik mund t’i vendosë ata në rrezik të lartë për komplikime të ndryshme nëse modeli dhe sasia e vaktit dhe marrjes së lëngjeve të tyre ndryshohet dukshëm. Ky përjashtim përfaqëson më shumë sesa një leje të thjeshtë për të mos agjëruar; Profeti Muhamed tha, “Zotit i pëlqen që leja e tij të përmbushet, ashtu siç i pëlqen që vullneti i tij të ekzekutohet.” Sidoqoftë, shumë pacientë me diabet insistojnë në agjërim gjatë Ramazanit, duke krijuar kështu një sfidë mjekësore për veten dhe mjekët e tyre. Prandaj është e rëndësishme që profesionistët mjekësorë të jenë të vetëdijshëm për rreziqet e mundshme që mund të shoqërohen me agjërimin gjatë Ramazanit. Kjo njohje dhe njohuri është po aq e rëndësishme në Indonezi, Pakistan dhe Lindjen e Mesme sa është në Evropë, Amerikën e Veriut, Zelandën e Re dhe Australi.

Pasojat mjekësore të agjërimit në mesin e pacientëve me diabet janë kryesisht të panjohura. Për shkak të informacionit të kufizuar në dispozicion nga studimet e mundshme ose retrospektive mbi efektet e agjërimit gjatë Ramazanit, një grup endokrinologësh dhe diabetologësh nga një numër vendesh myslimane dhe jomuslimane u takuan për të shkëmbyer informacione dhe mendime dhe për të propozuar një sërë rekomandimesh. Megjithëse rekomandimet për menaxhimin e diabetit në pacientët që zgjedhin të agjërojnë gjatë Ramazanit u propozuan në 1995 në një konferencë në Casablanca (5), përpjekja e tanishme u nxit nga të dhënat nga studimi EPIDIAR (4) që tregon se agjërimi është mjaft i zakonshëm midis muslimanëve me diabeti dhe nga ndërgjegjësimi në rritje që kjo përfaqëson një çështje globale mjekësore. Qëllimet e rekomandimeve që vijojnë janë të trefishta: 1) të ftojë një dialog të hapur për këtë temë të rëndësishme, 2) të ofrojë një sërë mendimesh dhe sugjerimesh mjekësore, dhe 3) të identifikojë temat e kërkimit të nevojshëm për t’iu përgjigjur pyetjeve të rëndësishme mjekësore në lidhje me agjërimin gjatë Ramazanit.

Në këtë dokument, ne shmangim përdorimin e termave “indikacione” ose “kundërindikacione” për agjërimin sepse agjërimi është një çështje fetare për të cilën pacientët marrin vendimin e tyre pasi marrin këshillat e duhura nga mësimet fetare dhe nga ofruesit e tyre të kujdesit shëndetësor. Sidoqoftë, theksojmë se agjërimi, veçanërisht në mesin e pacientëve me diabet tip 1 me kontroll të dobët glicemik, shoqërohet me rreziqe të shumta. Përveç theksimit të rreziqeve të mundshme, ne ofrojmë sugjerime se si të menaxhojmë pacientët me diabet që vendosin të agjërojnë gjatë Ramazanit.

Patofiziologjia e agjërimit

Sekretimi i insulinës tek individë të shëndetshëm stimulohet me ushqim, i cili promovon ruajtjen e glukozës në mëlçi dhe muskuj si glikogjen. Në të kundërt, gjatë agjërimit, nivelet e glukozës në qarkullim kanë tendencë të bien, gjë që çon në uljen e sekretimit të insulinës. Në të njëjtën kohë, nivelet e glukagonit dhe katekolaminave ngrihen, duke stimuluar prishjen e glikogjenit, ndërsa glukoneogjeneza shtohet (6). Ndërsa agjërimi zgjatet për më shumë se disa orë, rezervat e glikogjenit shterojnë dhe nivelet e ulëta të insulinës në qarkullim lejojnë rritjen e çlirimit të acidit yndyror nga adipocitet. Oksidimi i acideve yndyrore gjeneron ketone që mund të përdoren si lëndë djegëse nga muskujt skeletor dhe kardiak, mëlçisë, veshkave dhe indit dhjamor, duke kursyer kështu glukozën për përdorim të vazhdueshëm nga truri dhe eritrocitet.

Tek individët pa diabet, proceset e përshkruara më sipër rregullohen nga një ekuilibër delikat midis nivelet e rregullimit të insulinës dhe hormoneve rregulluese që ndihmojnë në ruajtjen e përqendrimeve të glukozës në diapazonin fiziologjik. Në pacientët me diabet, sidoqoftë, sekretimi i insulinës shqetësohet nga patofiziologjia themelore dhe shpesh nga agjentët farmakologjikë të krijuar për të rritur ose shtuar sekretimin e insulinës. Në pacientët me diabet tip 1, sekretimi i glukagonit mund të mos rritet në mënyrë të përshtatshme në përgjigje të hipoglikemisë. Sekretimi i epinefrinës është gjithashtu i dëmtuar në disa pacientë me diabet tip 1 për shkak të një kombinimi të neuropatisë autonome dhe defekteve të shoqëruara me hipoglikemi të përsëritur (6). Në pacientët me mungesë të rëndë të insulinës, një agjërim i zgjatur në mungesë të insulinës adekuate mund të çojë në prishjen e tepërt të glikogjenit dhe rritjen e glukoneogjenezës dhe ketogjenezës, duke çuar në hiperglicemi dhe ketoacidozë. Pacientët me diabet tip 2 mund të pësojnë shqetësime të ngjashme në përgjigje të një agjërimi të zgjatur; megjithatë, ketoacidoza është e pazakontë, dhe ashpërsia e hiperglicemisë varet nga shkalla e rezistencës ndaj insulinës dhe / ose mungesës.

RREZIQET E SHOQRUAR ME AGJerimin E PACIENTeVE ME DIABET

Agjërimi gjatë Ramazanit është dekurajuar në mënyrë uniforme nga profesioni i mjekut për pacientët me diabet. Në përputhje me këtë, një studim i madh epidemiologjik i kryer në 13 vende islamike mbi 12,243 individë me diabet që agjëruan gjatë Ramazanit tregoi një shkallë të lartë të ndërlikimeve akute (. Sidoqoftë, disa studime mbi këtë temë duke përdorur grupe relativisht të vogla pacientësh sugjerojnë që nivelet e ndërlikimeve nuk mund të rriten ndjeshëm . Në Tabelën 1, ne përshkruajmë disa nga ndërlikimet kryesore të mundshme që lidhen me agjërimin në pacientët me diabet dhe shkurtimisht i diskutojmë ato më poshtë.

Hipoglikemia

Ulja e marrjes së ushqimit është një faktor i njohur rreziku për zhvillimin e hipoglikemisë. Rezultatet e Testit të Kontrollit dhe Komplikimeve të Diabetit (DCCT) treguan një rritje të trefishtë të rrezikut të hipoglikemisë së rëndë në pacientët që ishin në grupin e trajtuar intensivisht dhe kishin një vlerë mesatare të HbA1c (A1C) prej 7.0% . Eshtë vlerësuar se hipoglikemia përbën 2-4% të vdekshmërisë në pacientët me diabet të tipit 1 . Nuk ka vlerësime të besueshme në lidhje me kontributin e hipoglikemisë në vdekshmëri në diabetin e tipit 2; megjithatë, ndihet se hipoglikemia është një shkak i rrallë i vdekjes në këtë grup pacientësh. Shkalla e hipoglikemisë është disa herë më e ulët në pacientët me tipin 2 krahasuar me diabetin e tipit 1 , me norma që janë edhe më të ulëta në pacientët me diabet tip 2 të trajtuar me agjentë oral .

Efekti i agjërimit gjatë Ramazanit në normat e hipoglikemisë në pacientët me diabet nuk dihet me siguri. Databaza më e madhe është studimi i fundit EPIDIAR (4), i cili tregoi se agjërimi gjatë Ramazanit rrit rrezikun e hipoglikemisë së rëndë (e përcaktuar si shtrim në spital për shkak të hipoglikemisë) rreth 4.7 herë në pacientët me diabet të tipit 1 (nga 3 në 14 ngjarje · 100 njerëz − 1 · muaj − ) dhe ∼7.5 herë në pacientët me diabet tip 2 (nga 0.4 në 3 ngjarje · 100 persona − 1 · muaj ). Incidenca e hipoglikemisë së rëndë ndoshta ishte nënvlerësuar në këtë studim, pasi ngjarjet që kërkonin ndihmë nga një palë e tretë pa nevojën e shtrimit në spital nuk ishin përfshirë. Për më tepër, edhe pse A1C mesatare në fillim të Ramazanit nuk ishte dhënë, nuk ka gjasa që pacientët në këtë studim të kishin kontroll të mirë të glikemisë. Hipoglikemia e rëndë ishte më e shpeshtë në pacientët tek të cilët u ndryshua dozimi i agjentëve oralë të hipoglikemisë ose insulinës dhe në ata që raportuan një ndryshim të rëndësishëm në stilin e tyre të jetesës.

Hiperglicemia

Studimet afatgjata të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë në njerëzit me diabet, të tilla si DCCT dhe UKPDS (Studimi i Diabetit të Mbretërisë së Bashkuar në Mbretërinë e Bashkuar), demonstroi lidhjen midis hiperglicemisë, ndërlikimeve mikrovaskulare dhe ndoshta ndërlikimeve makrovaskulare (12,15) Sidoqoftë, nuk ka asnjë informacion që lidh episodet e përsëritura vjetore të hiperglicemisë afatshkurtër (p.sh., kohëzgjatja 4-javore) dhe ndërlikimet e lidhura me diabetin. Kontrolli i glikemisë në pacientët me diabet që agjëruan gjatë Ramazanit është raportuar të përkeqësohet, përmirësohet ose nuk tregon asnjë ndryshim (7–11). Studimi i gjerë EPIDIAR tregoi një rritje pesëfish të incidencës së hiperglicemisë së rëndë (që kërkon shtrimin në spital) gjatë Ramazanit në pacientët me diabet të tipit 2 (nga 1 në 5 ngjarje · 100 persona − 1 · muaj − 1) dhe një rritje të përafërt të trefishuar të incidencës të hiperglicemisë së rëndë me ose pa ketoacidozë në pacientët me diabet tip 1 (nga 5 deri në 17 ngjarje · 100 persona − 1 · muaj − 1) (4). Hiperglicemia mund të ketë ardhur për shkak të zvogëlimit të tepruar të dozave të ilaçeve për të parandaluar hipoglikeminë. Pacientët të cilët raportuan një rritje në marrjen e ushqimit dhe / ose sheqerit kishin nivele dukshëm më të larta të hiperglicemisë së rëndë (4).

Ketoacidoza diabetike

Pacientët me diabet, veçanërisht ata me diabet tip 1, të cilët agjërojnë gjatë Ramazanit janë në rrezik në rritje për zhvillimin e ketoacidozës diabetike, veçanërisht nëse ato janë hiperglicemike shumë të mëdha para Ramazanit (4). Për më tepër, rreziku për ketoacidozë diabetike mund të rritet më tej për shkak të zvogëlimit të tepruar të dozave të insulinës bazuar në supozimin se marrja e ushqimit zvogëlohet gjatë muajit.

Dehidrimi dhe tromboza

Kufizimi i marrjes së lëngjeve gjatë agjërimit, veçanërisht nëse zgjatet, është një shkak i dehidrimit. Dehidrimi mund të bëhet i rëndë në klimat e nxehta dhe të lagështa dhe midis individëve që kryejnë punë të vështirë fizike, të gjitha kushtet që rezultojnë në djersitje të tepruar. Përveç kësaj, hiperglicemia mund të rezultojë në diurezë osmotike dhe të kontribuojë në zvogëlimin e vëllimit dhe elektroliteve. Hipotensioni ortostatik mund të zhvillohet, veçanërisht në pacientët me neuropati autonome që ekziston më parë. Sinkopa, rëniet, dëmtimet dhe frakturat e kockave mund të rezultojnë nga hipovolemia dhe hipotensioni shoqërues. Përveç kësaj, tkurrja e hapësirës intravaskulare mund të kontribuojë në një gjendje hiperkoaguluese.

Pacientët me diabet shfaqin një gjendje të hiperkoagulueshme për shkak të një rritje të faktorëve të koagulimit, një rënie të antikoagulantëve endogjenë dhe fibrinolizës së dëmtuar (16). Viskoziteti i rritur i gjakut sekondar pas dehidrimit mund të rrisë rrezikun e trombozës. Një raport nga Arabia Saudite sugjeroi një rritje të incidencës së mbylljes së venës retinale në pacientët që agjëruan gjatë Ramazanit (17). Sidoqoftë, shtrimet në spital për shkak të ngjarjeve koronare ose goditjes në tru nuk u rritën gjatë Ramazanit (18,19). Nuk ka të dhëna në lidhje me efektin e agjërimit në vdekshmërinë në pacientët me ose pa diabet.

MENAXHIMI I glicemise gjate Agjerimit

Vlen të ritheksohet se agjërimi për pacientët me diabet përfaqëson një vendim të rëndësishëm personal që duhet të merret në dritën e udhëzimeve për përjashtimet fetare dhe pas shqyrtimit të kujdesshëm të rreziqeve shoqëruese pas diskutimit të bollshëm me mjekun kurues. Më shpesh, rekomandimi do të jetë mos ndërmarrja e agjërimit. Sidoqoftë, pacientët të cilët insistojnë në agjërim duhet të jenë të vetëdijshëm për rreziqet që lidhen me to dhe të jenë të gatshëm t’u përmbahen rekomandimeve të ofruesve të tyre të kujdesit shëndetësor për të arritur një përvojë më të sigurt të agjërimit. Pacientët mund të jenë në rrezik më të lartë ose më të ulët për ndërlikime të lidhura me agjërimin, varësisht nga numri dhe shtrirja e faktorëve të tyre të rrezikut. Kushtet e shoqëruara me rrezik “shumë të lartë”, “të lartë”, “të moderuar” dhe “të ulët” për ngjarje anësore në pacientët me diabet të tipit 1 ose të tipit 2 të cilët vendosin të agjërojnë gjatë Ramazanit renditen në Tabelën 2. Ky klasifikim bazohet kryesisht mbi mendimin e ekspertit dhe jo mbi të dhënat shkencore të nxjerra nga studimet klinike.

I. Konsiderata të përgjithshme

Disa çështje të rëndësishme meritojnë vëmendje të veçantë.

Individualizimi.

Ndoshta çështja më e rëndësishme është kuptimi se kujdesi duhet të jetë shumë i individualizuar dhe se plani i menaxhimit do të ndryshojë për secilin pacient specifik.

Monitorim i shpeshtë i glikemisë.

Eshtë thelbësore që pacientët të kenë mjetet për të monitoruar nivelet e glukozës në gjak shumë herë në ditë. Kjo është veçanërisht kritike në pacientët me diabet tip 1 dhe në pacientët me diabet tip 2 që kërkojnë insulinë.

Ushqyerja.

Dieta gjatë Ramazanit nuk duhet të ndryshojë dukshëm nga një dietë e shëndetshme dhe e ekuilibruar. Duhet të synojë ruajtjen e një mase trupore konstante. Në shumicën e studimeve, 50–60% e individëve që mbajnë shpejt peshën e tyre të trupit gjatë muajit, ndërsa 20–25% ose shtojnë ose humbin peshë (4); herë pas here, humbja e peshës mund të jetë e tepruar (> 3 kg). Praktika e zakonshme e marrjes së sasive të mëdha të ushqimeve të pasura me karbohidrate dhe yndyra, veçanërisht në vaktin e perëndimit të diellit, duhet të shmanget. Për shkak të vonesës në tretje dhe thithje, gëlltitje e ushqimeve që përmbajnë karbohidrate “komplekse” mund të jetë e këshillueshme në vaktin paraardhës, ndërsa ushqimet me karbohidrate më të thjeshtë mund të jenë më të përshtatshme në vaktin e perëndimit të diellit. Rekomandohet gjithashtu që marrja e lëngjeve të rritet gjatë orëve jo të agjërimit dhe që vakti pararendës të merret sa më vonë të jetë e mundur para fillimit të agjërimit ditor.

Ushtrimi.

Nivelet normale të aktivitetit fizik mund të mbahen. Sidoqoftë, aktiviteti i tepërt fizik mund të çojë në rrezik më të lartë të hipoglikemisë dhe duhet të shmanget, veçanërisht gjatë disa orëve para vaktit të perëndimit të diellit. Nëse kryhet lutja Tarawaih (lutje të shumta pas vaktit të perëndimit të diellit), atëherë duhet të konsiderohet si pjesë e programit të ushtrimeve ditore. Në disa pacientë me diabet të tipit 1 të kontrolluar dobët, ushtrimet mund të çojnë në hiperglicemi ekstreme.

Prishja e agjërimit.

Të gjithë pacientët duhet të kuptojnë se ata duhet gjithmonë dhe menjëherë ta përfundojnë agjërimin e tyre nëse ndodh hipoglikemia (glukoza në gjak <60 mg / dl [3.3 mmol / l]), pasi nuk ka asnjë garanci që glukoza e tyre në gjak nuk do të ulet më tej nëse presin ose vonojnë trajtimin. Agjërimi gjithashtu duhet të prishet nëse glukoza në gjak arrin <70 mg / dl (3.9 mmol / l) në orët e para pas fillimit të agjërimit, veçanërisht nëse insulina, ilaçet sulfonilurea ose meglitinidi merren paraprake. Më në fund, agjërimi duhet të prishet nëse glukoza në gjak tejkalon 300 mg / dl (16.7 mmol / l).

II Vlerësimi mjekësor para-Ramazanit dhe këshillimi arsimor

Të gjithë pacientët me diabet që dëshirojnë të agjërojnë gjatë Ramazanit duhet t’i nënshtrohen përgatitjeve të nevojshme për të ndërmarrë agjërimin në mënyrë sa më të sigurt. Këto përfshijnë vlerësimin mjekësor dhe këshillimin edukativ.

Vlerësimi mjekësor.

Ky vlerësim duhet të bëhet brenda 1-2 muajve para Ramazanit. Vëmendje e veçantë duhet t’i kushtohet mirëqenies së përgjithshme të pacientit dhe kontrollit të glikemisë, presionit të gjakut dhe lipideve të tyre. Studimet e duhura të gjakut duhet të porositen dhe vlerësohen. Këshilla të veçanta mjekësore duhet të sigurohen për secilin pacient individual në lidhje me rreziqet e mundshme që ata janë duke pranuar për të vendosur të agjërojnë, edhe nëse agjërojnë kundër këshillës mjekësore. Gjatë këtij vlerësimi, duhet të bëhen ndryshimet e nevojshme në dietën e tyre ose në regjimin e ilaçeve në mënyrë që pacienti të fillojë agjërimin ndërsa është në një program të qëndrueshëm dhe efektiv.

Këshillim arsimor.

Eshtë thelbësore që pacientët dhe familja të marrin arsimin e nevojshëm në lidhje me vetë-kujdesin, duke përfshirë shenjat dhe simptomat e hiper-dhe hipoglikemisë, monitorimin e glukozës në gjak, planifikimin e vaktit, aktivitetin fizik, administrimin e ilaçeve dhe menaxhimin e ndërlikimeve akute. Duhet të theksohet ushqimi i duhur dhe hidratimi, përveç sigurimit të gatishmërisë për të trajtuar hipoglikeminë menjëherë nëse ndodh, edhe nëse është i butë (përdorimi i xhelit të glukozës, lëngjeve që përmbajnë glukozë, tabletave të glukozës ose injeksionit të glukagoneve nga anëtarët e familjes ose miqtë; byzylyk alarmi mjekësor).

III Menaxhimi i pacientëve me diabet tip 1

Në përgjithësi, pacientët me diabet të tipit 1, veçanërisht nëse janë “të brishtë” ose kontrollohen dobët, rrezikojnë shumë të zhvillojnë komplikime të rënda dhe duhet këshilluar fuqimisht që të mos agjërojnë gjatë Ramazanit. Për më tepër, pacientët të cilët nuk dëshirojnë ose nuk janë në gjendje të monitorojnë nivelet e glukozës në gjak shumë herë në ditë, janë në rrezik të lartë dhe duhet të këshillohen që të mos agjërojnë.

Aktualisht rekomandohet që regjimet e trajtimit që synojnë menaxhimin intensiv të glikemisë të përdoren në pacientët me diabet. DCCT dhe ndjekja e tij, studimi EDIC (Epidemiology for Diabetes Interventions and Complications), kanë treguar që menaxhimi intensiv i glikemisë është mbrojtës ndaj ndërlikimeve mikrovaskulare dhe se përfitimet janë afatgjata (12,20). Kontrolli i glikemisë në nivele gati normale kërkon përdorimin e injeksioneve të shumta ditore të insulinës (tre ose më shumë) ose përdorimin e infuzionit të vazhdueshëm të insulinës nënlëkurore përmes terapisë me pompë. Monitorimi i ngushtë dhe rregullimet e shpeshta të dozës së insulinës në këtë mjedis janë thelbësore për të arritur kontrollin optimal të glikemisë dhe për të shmangur hipo- ose hipergliceminë në pacientët me diabet të tipit 1.

Nuk ka gjasa që një injeksion i insulinës me veprim të ndërmjetëm ose të gjatë të administruar para vaktit të mbrëmjes do të siguronte mbulim adekuat të insulinës për 24 orë. Në mënyrë tipike, pacientët do të duhet të përdorin dy injeksione ditore të NPH si insulinë me veprim të ndërmjetëm, të administruara para vaktit të pararendjes dhe perëndimit të diellit, në kombinim me një insulinë me veprim të shkurtër për të mbuluar marrjen e ushqimit në vaktet shoqëruese. Sidoqoftë, ekziston një rrezik i rritur i hipoglikemisë rreth mesditës për shkak të arritjes së dozës së insulinës në mëngjes herët. Përdorimi i insulinës ultralente me veprim të gjatë është një opsion, me injeksione dy herë në ditë në interval 12-orë për të imituar insulinën bazale, dhe një insulinë me veprim të shpejtë ose me veprim të shkurtër duhet të shtohet para dy vakteve. Akoma, ultralente nuk mund të konsiderohet insulinë me të vërtetë bazale, pasi ajo ka një kulm të gjerë veprimi në –8–14 h. Prandaj, mund të ndodhë hipoglikemia e zgjatur, veçanërisht pasi ultralente shfaq ndryshueshmëri të gjerë në kohëzgjatjen e saj të veprimit (18-30 orë).

Një opsion tjetër do të ishte përdorimi i një injeksioni ditor të gllarginës analoge të insulinës me veprim të gjatë ose injeksioneve dy herë në ditë të detemirit analoge të insulinës së bashku me analoge të insulinës me veprim të shpejtë paravakteve . Rezultatet e një studimi duke përdorur insulinën glargine në 15 pacientë relativisht të kontrolluar mirë me diabet tip 1, të cilët agjëruan për 18 orë treguan se glukoza mesatare e plazmës ra nga një vlerë prej 125 në 93 mg / dl gjatë agjërimit (21). Ndodhën dy episode të hipoglikemisë së lehtë. Një regjim i tillë i trajtimit mund të jetë veçanërisht i dobishëm pasi që kohëzgjatja e agjërimit në Ramazan është zakonisht <18 orë.

Studimet klinike me lloje të tjera të insulinës gjatë agjërimit janë të kufizuara. Një studim mbi pacientët me diabet tip 1 duke përdorur insulinë lispro ose insulin aspart në vend të insulinës së rregullt në kombinim me insulinë me veprim të ndërmjetëm të injektuar dy herë në ditë çoi në përmirësim të glikemisë pas ngrënies dhe u shoqërua me ngjarje më pak hipoglikemike (22). Menaxhimi i pompës së insulinës nënlëkurore është një strategji alternative tërheqëse; megjithatë, është më e shtrenjtë dhe ende kërkon monitorim të shpeshtë të glukozës në gjak.

IV. Menaxhimi i pacientëve me diabet tip 2

Pacientët e kontrolluar nga dieta.

Në pacientët me diabet tip 2 të cilët janë të kontrolluar mirë vetëm me dietë, rreziku që lidhet me agjërimin është mjaft i ulët. Megjithatë, ekziston ende një rrezik i mundshëm për shfaqjen e hiperglicemia pas ngrënies pas ngrënies së paradellit dhe perëndimit të diellit nëse pacientët e teprojnë me ngrënien. Shpërndarja e kalorive gjatë dy deri në tre vakteve më të vogla gjatë intervalit jo të agjërimit mund të ndihmojë në parandalimin e hiperglicemisë së tepërt pas ngrënies. Pacientët e kontrolluar vetëm me dietë zakonisht e kombinojnë këtë me një program të rregullt ushtrimi ditor. Programi i ushtrimeve duhet të modifikohet në intensitetin dhe kohën e tij për të shmangur episodet hipoglikemike; koha e ushtrimit mund të ndryshohet në ∼2 orë pas vaktit të perëndimit të diellit. Më në fund, në këtë grupmoshë zakonisht më të vjetër, shpesh me hipertension dhe dislipidemi, kufizimi i lëngjeve dhe dehidrimi mund të rrisin rrezikun e ngjarjeve trombotike.

Pacientët e trajtuar me agjentë oralë.

Zgjedhja e agjentëve oral duhet të jetë e individualizuar. Në përgjithësi, agjentët që veprojnë duke rritur ndjeshmërinë ndaj insulinës shoqërohen me një rrezik dukshëm më të ulët të hipoglikemisë sesa përbërësit që veprojnë duke rritur sekretimin e insulinës.

• Metformina. Pacientët e trajtuar vetëm me metforminë mund të agjërojnë në mënyrë të sigurt sepse mundësia e hipoglikemisë është minimale. Sidoqoftë, sugjerohet që koha e dozave të modifikohet. Ne rekomandojmë që dy të tretat e dozës totale ditore të administrohen menjëherë para vaktit të perëndimit të diellit, ndërsa e treta tjetër të jepet para vaktit të pararendjes.

• Glitazonet. Pacientët me sensibilizues të insulinës (rosiglitazone dhe pioglitazone) kanë një rrezik të ulët të hipoglikemisë. Zakonisht nuk kërkohet asnjë ndryshim në dozë.

• Sulfonilureat. Ky grup ilaçesh besohej të ishte i papërshtatshëm për përdorim gjatë agjërimit për shkak të rrezikut të qenësishëm të hipoglikemisë. Prandaj, përdorimi i tyre duhet të jetë i individualizuar dhe ata duhet të përdoren me kujdes. Përdorimi i klorpropamidit është absolutisht kundërindikuar gjatë Ramazanit për shkak të mundësisë së lartë të hipoglikemisë së zgjatur dhe të paparashikueshme. Anëtarët e rinj të familjes sulfonilurea (gliclazide MR ose glimepiride) janë treguar efektive, duke rezultuar në një rrezik më të ulët të hipoglikemisë (23). Sidoqoftë, duhet theksuar se studimi i mësipërm nuk përfshiu pacientë që agjëruan. Në një studim të fundit nga Turqia, 52 pacientë me diabet të tipit 2 që agjëruan gjatë Ramazanit u menaxhuan vetëm me dietë, sulfonilure (glimepirid ose gliklazid MR një herë në ditë), ose repaglinid (24). Një pacient që merrte një dozë ditore prej 3 mg glimepirid zhvilloi një ngjarje hipoglikemike; autorët arritën në përfundimin se përdorimi i repaglinidit mund të jetë më i sigurt se përdorimi i sulfonilureas (24). Pesha e trupit, glukoza plazma agjëruese, fruktozamina, A1C dhe kolesteroli total nuk ndryshuan gjatë studimit (24). Studime shtesë mbi përdorimin e sulfonilureave në pacientët që agjërojnë gjatë Ramazanit janë të nevojshme para se të bëhen rekomandime të forta për dobinë e tyre. Sidoqoftë, për shkak të përdorimit të tyre në të gjithë botën dhe kostos relativisht të ulët, këta agjentë (sidomos gjeneratat e reja) mund të përdoren me kujdes.

• Sekretarë të insulinës me veprim të shkurtër. Anëtarët e këtij grupi (repaglinide dhe nateglinide) janë të dobishëm për shkak të kohëzgjatjes së tyre të shkurtër të veprimit. Ato mund të merren dy herë në ditë para perëndimit të diellit dhe para ngrënies. Një studim në pacientët me diabet tip 2 që agjëruan tregoi se përdorimi i repaglinidit shoqërohej me më pak hipoglikemi krahasuar me glibenklamidin (25).

Pacientët e trajtuar me insulinë.

Problemet me të cilat përballen pacientët me diabet tip 2 që administrojnë insulinë janë të ngjashme me ato me diabet tip 1, përveç që incidenca e hipoglikemisë është më e vogël. Përsëri, qëllimi është që të ruhen nivelet e nevojshme të insulinës bazale për të rregulluar deficitin relativ mbizotërues dhe për të kapërcyer rezistencën ekzistuese të insulinës. Një objektiv kryesor është të shtypni prodhimin e glukozës hepatike në nivele gati fiziologjike gjatë periudhës së agjërimit. Përdorimi i mençur i përgatitjeve të insulinës me veprim të mesëm ose të gjatë plus një insulinë me veprim të shkurtër të administruar para ngrënies do të ishte një strategji efektive. Megjithëse hipoglikemia ka tendencë të jetë më pak e shpeshtë, ai është akoma një rrezik, veçanërisht në pacientët që kanë kërkuar terapi me insulinë për disa vite, duke sugjeruar që dështimi i qelizave β ka ndodhur dhe se ekziston një përbërës i rëndësishëm i mungesës së insulinës. Pacientët shumë të moshuar me diabet tip 2 mund të jenë veçanërisht në rrezik të lartë.

Përdorimi i një injeksioni të një analoge të insulinës me veprim të gjatë, siç është glargina e insulinës, ose dy injeksione të insulinës NPH, lente ose detemir para perëndimit të diellit dhe vaktet e parazgjedhur mund të sigurojnë një mbulim të përshtatshëm për sa kohë që dozimi i secilit injeksion është i individualizuar në mënyrë të përshtatshme. Një injeksion i vetëm i insulinës me veprim të ndërmjetëm i administruar para vaktit të perëndimit të diellit mund të jetë i mjaftueshëm për të siguruar kontroll të pranueshëm të glicemisë në pacientët me sekretim të arsyeshëm bazë të insulinës. Në një situatë të tillë, veprimi i pikut të insulinës së ndërmjetme pritet të ndodhë në paradën dhe mund të sigurojë mbulim adekuat të insulinës për atë vakt. Sidoqoftë, shumica e pacientëve do të kërkojnë akoma insulinë me veprim të shkurtër të administruar në kombinim me insulinën me veprim të ndërmjetëm ose të gjatë në vaktin e perëndimit të diellit për të mbuluar ngarkesën e madhe kalorike të Iftarit. Për më tepër, shumë do të kenë nevojë një dozë shtesë e insulinës me veprim të shkurtër në predawn. Ekzistojnë disa prova që sugjerojnë që përdorimi i insulinës lispro në vend të insulinës së rregullt para ngrënies në pacientët me diabet të tipit 2 që agjërojnë gjatë Ramazanit shoqërohet me më pak hipoglicemi dhe ekskursione më të vogla glukoze pas ngrënies (26,27) Përsëri, siç u theksua më herët, dozimi i përgjithshëm i ilaçeve, veçanërisht ai i insulinës, duhet të rregullohet së bashku me humbjen e peshës ose shtimin që mund të ndodhë gjatë Ramazanit. Shembuj ilustrues dhe rekomandime për rregullimin e terapisë gjatë Ramazanit në pacientët me diabet të tipit 2 tregohen në Tabelën 3.

V. Shtatzënia dhe agjërimi gjatë Ramazanit

Shtatzënia është një gjendje e rezistencës së rritur të insulinës dhe sekretimit të insulinës dhe të ekstraktimit të reduktuar të insulinës hepatike. Përqendrimet e glukozës në agjërim janë më të ulta, por nivelet e glukozës dhe insulinës pas ngrënies në mënyrë të konsiderueshme më të larta në gratë shtatzëna të shëndetshme sesa ato që nuk janë shtatzënë. Nivelet e ngritura të glukozës në gjak dhe A1C në shtatzëni shoqërohen me rritje të rrezikut për keqformime të mëdha kongjenitale. Agjërimi gjatë shtatzënisë pritet të sjellë një rrezik të lartë të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë për fetusin dhe nënën, megjithëse ekzistojnë polemika (28). Ndërsa gratë muslimane shtatzëna janë të përjashtuara nga agjërimi gjatë Ramazanit, disa me diabet të njohur (tipi 1, tipi 2, ose shtatzënia) insistojnë në agjërimin gjatë Ramazanit. Këto gra përbëjnë një grup me rrezik të lartë dhe menaxhimi i tyre kërkon kujdes intensiv (29).

Në përgjithësi, gratë me diabet pregestacional ose gestacional duhet të këshillohen fuqimisht që të mos agjërojnë gjatë Ramazanit. Sidoqoftë, nëse ata insistojnë në agjërim, atëherë vëmendje e veçantë duhet t’i kushtohet kujdesit të tyre. Vlerësimi para-Ramazanit i gjendjes së tyre mjekësore është thelbësor. Kjo përfshin kujdesin për paramendim me theks në arritjen e vlerave pothuajse normale të glukozës në gjak dhe A1C, këshillimin në lidhje me ndërlikimet e nënës dhe fetusit të shoqëruara me kontroll të dobët të glikemisë dhe arsimin e përqendruar në aftësitë e vetë-menaxhimit. Në rastin ideal, pacientët duhet të menaxhohen në klinikat me rrezik të lartë të punësuar nga një obstetër, diabetologë, një nutricionist dhe edukatorë të infermierisë së diabetit. Menaxhimi i pacientëve shtatzënë gjatë Ramazanit bazohet në një dietë të përshtatshme dhe terapi intensive me insulinë. Çështjet e diskutuara më sipër në lidhje me menaxhimin e diabetit të tipit 1 dhe të tipit 2 zbatohen gjithashtu për këtë grup, me përjashtim që është i nevojshëm monitorimi më i shpeshtë dhe rregullimi i dozës së insulinës.

VI. Menaxhimi i hipertensionit dhe dislipidemisë

Dehidrimi, zvogëlimi i vëllimit dhe një tendencë drejt hipotensionit mund të ndodhin me agjërimin gjatë Ramazanit, veçanërisht nëse agjërimi është i zgjatur dhe shoqërohet me djersitje të tepruar. Prandaj, dozimi i ilaçeve antihipertensive mund të duhet të rregullohet për të parandaluar hipotensionin.

Practiceshtë praktikë e zakonshme që marrja e ushqimeve të pasura me karbohidrate dhe yndyrna të ngopura rritet gjatë Ramazanit. Duhet të jepet këshillimi i duhur për të shmangur këtë praktikë dhe agjentët që ishin përshkruar më parë për menaxhimin e kolesterolit të ngritur dhe triglicerideve duhet të vazhdojnë.

PERFUNDIME

Agjërimi gjatë Ramazanit për pacientët me diabet mbart rrezikun e një shumëllojshmërie të ndërlikimeve. Në përgjithësi, pacientët me diabet tip 1 duhet të këshillohen me forcë që të mos agjërojnë. Pacientët me diabet të tipit 1 që kanë një histori të hipoglikemisë së përsëritur ose pa dijeni të hipoglikemisë ose që kontrollohen dobët janë në rrezik shumë të lartë për zhvillimin e hipoglikemisë së rëndë. Nga ana tjetër, një ulje e tepruar e dozës së insulinës në këta pacientë (për të parandaluar hipoglikeminë) mund t’i vendosë ata në rrezik për hiperglicemi dhe ketoacidozë diabetike. Hipo- dhe hiperglicemia mund të ndodhë gjithashtu në pacientë me diabet tip 2 por përgjithësisht më rrallë dhe me pasoja më pak të rënda krahasuar me pacientët me diabet tip 1. Vendimi i një pacienti për të agjëruar duhet të bëhet pas diskutimit të gjerë me mjekun e tij ose të saj në lidhje me rreziqet e përfshira. Pacientët që insistojnë në agjërim duhet t’i nënshtrohen një vlerësimi para-Ramazanit dhe të marrin arsimin dhe udhëzimet e duhura në lidhje me aktivitetin fizik, planifikimin e vaktit, monitorimin e glukozës dhe dozimin dhe kohën e ilaçeve. Plani i menaxhimit duhet të jetë shumë i individualizuar. Ndjekja nga afër është thelbësore për të zvogëluar rrezikun për zhvillimin e komplikimeve.

Kërkimi i mëtejshëm është i nevojshëm për të ndihmuar në zgjerimin e njohurive tona në lidhje me rreziqet dhe çështjet e menaxhimit në lidhje me agjërimin në pacientët me diabet. Studimet ndërhyrëse mund të ndihmojnë në përcaktimin e qasjeve të reja që minimizojnë ndërlikimet që lidhen me agjërimin. Sondazhe të tilla si studimi EPIDIAR duhet të inkurajohen dhe të shtrihen në mostra të bazuara në popullatë dhe prova klinike. Përveç marrjes së të dhënave në këto sondazhe mbi ngjarjet e padëshiruara gjatë agjërimit në pacientët me diabet, do të ishte thelbësore të merren informacione mbi faktorët e rrezikut që predispozojnë për ndodhjen e këtyre ngjarjeve. Të dhëna të tilla do të ndihmonin në përsosjen e udhëzimeve të menaxhimit duke siguruar kritere objektive për caktimin e pacientit drejt kategorive të ndryshme të rrezikut me qëllim minimizimin e komplikimeve.

logo
Falenderoni në vencanti në mundësimin e të gjitha këtyre temave: Bordi i Çështjeve të Mira, i përbër nga Lotaria Kombëtare dhe Ministria e Financave dhe Ekonomisë
Print Friendly, PDF & Email